Sağlık Sigortaları
Özel Sağlık Sigortası
Sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları genel şartlarla beraber özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar karşılayan sigorta türüdür.
Özel Sağlık sigortası, sigortalılara hastane ve doktor seçme özgürlüğü tanır. Buradaki en önemli konu ihtiyaçlara uygun ve doğru teminat kapsamı olan bir poliçenin seçilmiş olmasıdır.
Özel Sağlık poliçelerinde 2 çeşit teminat bulunur.
1) Yatarak Tedavi Teminatı
2) Ayakta Tedavi Teminatı
Yatarak Tedavi Teminatları
Yatarak tedavi teminatı, sigorta sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre hem hastanede yatılı tedaviyi gerektiren ameliyat ve koroner anjiyografi gibi harcamaları hem de kemoterapi, radyoterapi, diyaliz ve küçük müdahale gibi hastanede yatmayı gerektirmeyen tedavi harcamalarını, anlaşmalı kuruluşlarda limitsiz ve %100 karşılar.
Yatarak Tedavi, aşağıdaki harcamaları kapsamaktadır:
• Ameliyatlar
• Oda ve Yemek Masrafları
• Refakatçi Masrafları
• Ameliyatsız yatışlar
• Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Tedavi ile Tetkikleri
• Küçük Cerrahiler ve Tıbbi Gözlem
• Mamografi ve PSA
• Trafik Kazası sonucu Diş Tedavisi
• Ferdi Kaza
• Evde Bakım
• Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi
• Yapay Uzuv
Ayakta Tedavi Teminatları
Ayakta tedavi teminatı tek başına verilmemekte, ancak “yatarak tedavi teminatı” ile birlikte alınabilmektedir.
Ayakta tedavi, aşağıdaki harcamaları kapsamaktadır:
• Doktor Muayenesi
• İlaç ve Aşılar
• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
• Laboratuvar Tetkikleri ve İleri Tanı Yöntemleri
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışındadır.Kapsam dışında olan bu haller Sağlık Sigortası Genel Şartları’ nın 2. ve 3. Maddesinde yer almaktadır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Sağlık Sigortası Genel Şartları’ nda belirtilen teminat dışı kalan hallere ilave olarak sigorta şirketlerinin kendi özel şartları çerçevesinde belirlediği haller ve komplikasyonları da sigorta teminatı dışındadır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; sigortalının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından alacağı sağlık hizmetleri için ödeyeceği fark ücretlerini ürün özel ve genel şartları kapsamında karşılayan bir poliçedir.
Tamamlayıcı Sağlık Poliçesini,T.C. sınırları dahilinde ikamet eden SGK tarafından kapsam altında olan 15 günlük-55 yaş arasındaki kişiler satın alabilir.
Hastaneye gittiğinizde, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 98. Maddesi gereğince ,sigortalıların yükümlü olduğu katılım payı dışında bir ücret ödemezsiniz.
Bu poliçeyi satın alan sigortalı, sadece SGK ile anlaşmalı özel bir hastaneyi kullanabilir, SGK ile anlaşmalı hastanede sigortalının işlemlerini gerçekleştiren doktorun da SGK ile anlaşmalı olması gerekir.
Tedavisi talep edilen rahatsızlığın ,poliçe özel şartları ve genel sağlık sigortası şartlarına uygun olması şarttır.
Sigortalının kesintisiz 3 yıl boyunca Tamamlayıcı Sağlık sigortasını devam ettirmesi halinde, 3 yıl sonunda sigortalının sağlık durumu esas alınarak tamamlayıcı sağlık sigortalarında Ömür Boyu Yenileme garantisi için değerlendirilir. Ömür Boyu Yenileme garantisi hakkı kazanıldıktan sonra, sigortalı/sigorta ettiren talebi olmadıkça ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamı daraltılmaz, teminat limitleri düşürülmez, sigortalı katılım payları artırılmaz, sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik yapılmaz, bu hakkı kazandıktan sonra çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü hastalık ek primi veya istisna uygulanmaz, tazminat ek primi uygulanmaz.
Yatarak Tedavi Teminatı;
Yatarak tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde sınırsız ve %100 olarak karşılanmaktadır.
1. Cerrahi ve dahili yatışlar
2. Yoğun bakım
3. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz
4. Koroner Anjiyografi
5. Küçük müdahale giderleri
6. Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri
Ayakta Tedavi Teminatı;
Ayakta tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde yılda 10 vaka ile sınırlı olup %100 olarak karşılanmaktadır.
1. Doktor Muayene*
2. Laboratuvar hizmetleri
3. Görüntüleme ve tanı yöntemleri
4. İleri tanı yöntemleri
5. Fizik tedavi giderleri
* 2-3-4-5 no’lu maddelerde yer alan teminatlar SGK kuralı gereği tek başlarına kullanılamaz, doktor muayene ile kullanılma zorunluluğu vardır. Bu konu devlet hastanesinde dahi böyledir.
Vaka örneği: Herhangi bir ağrı nedeniyle dahiliye muayenesine giden bir hastaya Dr. Kan tahlilleri ve beraberinde MR verir. Bunların hepsi 1 vakadır.
Teminat Dışı Kalan Haller
• Poliçe öncesine dayalı rahatsızlıklar
• İlaç (AT)
• Doğum giderleri
• Diş Tedavi giderleri
• Gözdeki kırılma kusurları
• Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri
• Kısırlık tedavisi
• Her türlü estetik ameliyatlar
• Mide küçültme ameliyatları
• Skolyoz Ameliyatı
• Septum deviasyonu ve Konka Hipertrofisi
• Sünnet
• Doğuştan gelen hastalıklar
• Genel şartlara konu olan maddeler
• Anlaşmasız kurumlarda yapılan harcamalar
• SGK tarafından karşılanmayan işlemler
Ürün özel şartların belirtilen hastalık ve komplikasyonları ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır.
3 ay süre ile kapsam dışında olan rahatsızlıklar nelerdir?
Her türlü kanser ve kalp hastalıkları, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat hastalıkları, Her türlü disk hernisi (bel fıtığı, boyun fıtığı vb.), diz cerrahisi (menisküs, kondromalazi, bağ rüptürleri vb.), omuz cerrahisi (habitüel omuz çıkığı, rotator cuff yırtığı, impingement sendromu vb.), omurga cerrahisi ve artroskopik cerrahi işlemleri, endoskopik işlemler, Her türlü fıtık (kasık fıtığı, mide fıtığı vb.), safra kesesi hastalıkları, safra yolu hastalıkları, katarakt, glokom ve tiroit hastalıkları, pilonidal sinüs, tonsillit ,geniz eti ,sinüzit ve orta kulak cerrahisi / Myom, yumurtalık, meme ve rahim hastalıkları, endometriozis, sistosel, rektosel ve prolapsus uteri ( rahim sarkması), varis (özefagus varisleri dahil), hidrosel, spermatosel, Organ yetmezlikleri, organ nakilleri
